روان درمانی پویشی (ISTDP)

روان درمانی پویشی (ISTDP)

تاریخچه

پایه‌گذاران اصلی رویکرد روان پویشی تلاش پیشگامانه بروئر (بروئر و فروید ۱۸۹۵) با بیمارش به کشف ناهشیار پویشی انجامید و بدین ترتیب بنیاد روان تحلیلی را بنا نهاد. او بیمارش را تحت خواب مصنوعی قرار داد و به طور کاملاً تصادفی متوجه شد نشانه‌های جسمی کنونی بیمار با تجربه‌های آسیب‌زای گذشته (مراقبت از پدر و مادر و مردن پدر) رابطه دارد. زمانی که بیمار توانست احساسات مرتبط با تجربه‌های آسیب‌زایش را به طور کامل بیان کند، نشانه‌های بیماری او ناپدید شدند. بروئر به دفعات دریافت که یادآوری خاطره‌ها و احیای مجدد هیجان‌های مربوط به آن خاطرات، به رفع نشانه‌های بیماری منجر می‌گردد. برویر از همان آغاز این فراموشی را سرکوبی و یادآوری آن را پالایشه نامگذاری کرد. اگرچه این روش درمانی از طریق پالایش به طور موقت موجب آرامش می‌شد، اما بازگشت‌های مکرر بیماری را در پی داشت و درمان نهایی حاصل نمی‌گردید. فروید دلیل اینکه درمان از طریق خواب مصنوعی جنبه‌ی موقتی دارد آن رها کرد. او معتقد بود که ایگو باید به طور مستقیم و هشیارانه با ضربه روانی روبه‌رو شود و خاطرات و احساسات را در آگاهی به یکپارچگی برساند. از نظر فروید روش درمانی باید بیمار را به این توانایی برساند تا تجربه کردن آنچه در گذشته برایش دشوار بوده است، اکنون آن را هشیارانه تجربه و تحمل کند (دلاسلوا ۱۹۹۶، ۱۳۸۹).

فروید دریافت ترغیب بیماران و بیان آنچه به ذهنشان می‌آید و پیگیری تداعی‌هایشان موجب می‌شود آنها به تدریج به چیزی نزدیک شوند که در گذشته از آن اجتناب می‌کردند. فنون تداعی نیز بدین منظور طراحی شدند تا بیماران بتوانند به تدریج نسبت به احساسات، خاطرات و خیال پردازی‌هایشان آگاهی یابند و این نخستین تحول فنی عمده روان تحلیلی پس از خواب مصنوعی بود. فروید در حین اینکه بیماران را ترغیب می‌کرد تا آنچه به ذهنشان می‌آید بیان کنند، متوجه نیروی مخالفی در درون آنها شد که در برابر به خاطر آوردن و تجربه مجدد رویدادهای دردناک و اضطراب زا ایستادگی می‌کرد. او این نیرو را “مقاومت” نامید و دریافت که این عامل قوی‌ترین مانع در موفقیت درمان است. در ادامه، متخصصان بعدی از جمله روان تحلیل گران پویشی کوتاه مدت مانند مالان، مان، سیفتئوس و دوانلو تلاش کردند روش‌هایی برای شکست، کاهش یا فروپاشی مقاومت بیابند تا بیماران به هدف‌های درمانی نزدیک شوند. تغییر اساسی فتی دیگر که بعد از خواب مصنوعی پدید آمد، برانگیختن احساسات در رابطه درمانی است، نه اجتناب از آن. فروید متوجه شد که احساسات بیمار و پنداشت‌های او نسبت به درمانگر تصادفی نیست، بلکه فرافکنی احساسات و دریافت‌های بیمار به درمانگر ناشی از اشخاص مهم گذشته بیمار است. فروید این پدیده را انتقال نامید و از این پدیده برای یادآوری تعارض‌های درونی بیمار در موقعیت درمانی استفاده کرد (دلاسلوا، ۱۹۹۶، ترجمه یوسفی، ۱۳۸۹).

فروید همانگونه که این فن را در درون روان تحلیلی تحول بخشید، به یکپارچه‌سازی تغییرات ایجاد شده در این روند پرداخت (مانند تداعی آزاد، تمرکز روی مقاومت بیمار و تحلیل انتقال). او فعالانه موضع دفاعی و مقاومت بیمار را تفسیر می‌کرد تا بیمار بتواند از این طریق تجربه‌های دردناک گذشته را به خاطر آورد و آنها را دوباره تجربه کند. هدف این تفسیرها رهایی بیمار از احساسات مدفون شده بود. در واقع این فرایند به برانگیخته شدن احساسات بیمار نسبت به درمانگر منجر می‌شد، احساساتی که به اشخاص مهم در گذشته بیمار مربوط است. فن تفسیر دفاع‌ها و آزادسازی خاطرات و احساسات مدفون شده، به بیمار و درمانگر این امکان را می‌دهد تا نسبت به رابطه‌ی بین خاطرات فراموش شده پیشین و رفتارهای کنونی آگاهی یابند. بدین ترتیب پایه و اساس روان درمانی پویشی بنا نهاده شد (دلاسلوا، ۱۹۹۶، ترجمه یوسفی، ۱۳۸۹).

اصول اساسی در روان درمانگری پویشی کوتاه مدت

روان درمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت روشی است که در دامان تفکر روان پویشی متولد شده است و از این روی ضمن اینکه اصول اولیه و اساسی درمانگری پویشی در خصوص آن مصداق دارد، تفاوت‌های بارزی با الگوهای متداول روان پویشی نیز دارد. پذیرش اهمیت تجربه احساسات واقعی، مقاومت، دیدگاه فروید در خصوص اضطراب و مثلث‌های تعارض و شخص، مشترکات الگوی دوانلو و تفکر روانپریشی در دمانگری است؛ اما دوانلود با شناسایی و تاکید بر علائم جسمانی متمایزهیجان‌ها، تاکید بر مولفه‌های تجربه واقعی احساسات، شناسایی مسیرهای جسمانی اضطراب، شناخت نیروهای پویشی آسیب شناختی و علل اختلال، تاکید بر تعارض نیروهای مثبت و منفی در درمان، تغییر موضع درمانگر و صورتبندی فنون مشخص و منسجم درمانی و تبیین عصب شناختی نورزها و تغییرات درمانی مفاهیم پویشی را تعمیق و مرزهای آنها را گسترش داده است (قربانی، ۱۳۸۲). روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت دوانلو، در حالی که از نظریه سنتی روانکاوی مشتق می‌شود، درمانی اصلاح شده و روبه رشد با حمایت‌های تجربی برای بیماران روان رنجور و دچار آسیب شخصیتی است (عباس و تون، ۲۰۱۳).

روش تدریجی  روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده

روش تدریجی در دهه 1980و 1990 توسط دوانلو ابداع شد، این روش را که در اصل ان را تکنیک بازسازی می‌نامند برای درمان بیمارانی ابداع شد که افزایش سریع اضطراب، که ویژگی روش معیار درمان روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده است، در ان تاثیر ضد درمانی دارد، این روش درمانی  از از حیث تشخیصی روانی، بیماران شکننده و به شدت مقاوم همراه واپس رانی (مانند افسردگی شدید، سیمپتوم‌های جسمانی یا اختلال وحشت زدگی) و نیز بیماران مبتلا به دفاع‌های واپس روانه شدید شامل این روش درمانی می‌شوند. مداخلات فشار، روشن‌سازی و چالش در روان درمانی پویشی کوتاه مدت هنگامی که به درستی به کار گرفته می‌شود به طور همزمان احساسات انتقالی مخلوط و اضطراب و مقاومت و پیمان درمانی ناهشیار را به جنبش می‌اورد، دوانلو دریافت که در اغلب بیماران هیچ مانعی برای اعمال مداخلات وجود ندارد، این بیماران کلاسیک مقاوم قادر هستند تا از اغاز درمان بازگشایی ناهشیار را تاب بیاورند اما در بیماران شکننده و یا به شدت مقاوم همراه با واپس رانی برانگیختگی اضطراب ناشی از مداخلات ناهشیار پیامدهایی مانند فعال شدن دفاع‌های تخریب‌گر، بالا رفتن اضطراب از استانه تحمل تخلیه در عضلات صاف و اشفتگی شناختی– ادراکی را در پی دارد. زمانی که هر یک از این دو حالت ایجاد می‌شود تداوم فشار و چالش تنها وضعیت را  بدتر می‌کند (کن ،2014).

نظریه‌های روان پویشی

فروید

در سال 1895 جوزف برویر، مشاهداتی را منتشر کرد که بنیان فهم و درمان اختلالات روان نژندانه بودند. بیمار فرالین آنا اٌ از نشانه‌های شدید هیستریک رنج می‌برد؛ و برویر دریافت زمانی که او برخی تجارب ناگوار گذشته‌اش را تحت هیپنوتیز در ذهن مرور می‌کند، نشانه‌ها کاهش می‌یابد. تجارب وی به طور عمده احساسات فراموش شده‌ای درباره پدرش بودند که وی با او رابطه فوق العاده نزدیکی برقرار کرده و از او در زمان ناخوشی مرگبارش پرستاری کرده بود. حین دروه درمان، او احساسات جنسی شدیدی نسبت به برویر پیدا کرد و یک حاملگی خیالی بر مجموعه ای از مشاهدات مبتنی است که اکثر اصول داشت که معلوم شد برویر پدر خیالی است. این سابقه موردی بنیادین رواندرمانی پویشی را در بر دارد: حداقل بخشی از نشانه‌های روان نژندانه، نمودهای بیرونی احساسات غیرقابل پذیرش فراموش شده هستند، و این احساسات را می‌توان احیا کرد (سیگارودی،1398). مشاهدات برویر، بانی شروع یک عمر کار فروید شد. یعنی ایجاد یک سیستم نظری و روشی درمانی که او روانکاوی نامید. مفاهیم محوری عبارتند از دفاع در برابر احساسات غیرقابل پذیرش که در نتیجه در ناخودآگاه باقی می‌مانند، و انتقال احساسات به درمانگر به طوری که انگار جزو افرادی از گذشته بیماربوده است. با کمک این مفاهیم یک روش درمانی بهسازی شده سر برآورد که شامل عناصر بنیادین زیر است: تداعی‌های آزاد بیمار، تفسیر دفاع، آزاد کردن احساسات نهفته، پذیرش و تفسیر این حقیقت که بعضی از این احساسات، درمانگر را دخیل می‌کنند، و ربط دادن این احساسات به گذشته. با وجودی که مدارک مربوط به موارد اولیه کامل نیستند ولی محتمل به نظر می‌رسد که این روش اغلب در زمانی کوتاه، از نظر درمانی موثر بوده است. در واقع تقریباً همه مواردی که فروید در همان مرحله اول کارش درمان کرد، دوره نسبتاً کوتاهی داشتند که از چند جلسه تا چندین ماه متغیر بود به عنوان مثال گوستاو مالر که از اختالالت توان جنسی رنج می‌برد توسط فروید در یک جلسه چهار ساعته در سال 1908، به طور موفقیت‌آمیزی درمان شد . در اوایل دهه 1960 دوانلو تصمیم گرفت از رویکرد سنتی دست بردارد؛ نظیر سایر دست اندر کاران قبل از او، اما به صورت کامالً مستقل، شروع کرد به معکوس کردن گرایش به انفعال، و فعال شدن بیشتر و بیشتر. در حالی که به شدت به سه اصل بنیادین روان تحلیلی، یعنی: آزادسازی احساسات پنهان با کار فعال روی آن و تفسیر مقاومت و تفسیر دفاع‌ها؛ توجه دقیق به رابطه انتقال؛ و برقرار کردن فعالانه رابطه بین انتقال و افراد مهم در زندگی فعلی و گذشته بیمار پایبند بود (سیگارودی، 1398).

فرنتزی

اولین پیشگام روانکاوی که به‌منظور کوتاه کردن مدت تحلیل کلاسیک، به بررسی تغییراتی در فن روانکاوی پرداخت، ساندور فرنتزی بود که در حدود سال 1918 شروع به تجربه روشی نمود که آن را «درمان فعال نامید (چند سال بعد، ویلهلم استکل روند مشابهی را اتخاذ کرد).» فرنتزی ادعا کرد که در این روش فقط از الگوی فروید تبعیت می‌کند و به بیانه‌ای که فروید در همایش بین‌المللی بوداپست در سال 1918، ارائه کرده بود، اشاره کرد. این بیانیه اذعان نمود که در بعضی موارد فوبی یا روان نژندی وسواسی، ممکن است لازم شود تا برای پیشرفت درمان، جهت تحریک بیمار برای روبرو شدن با ترس مرضی یا اضطراب، روش‌های فعال گرفته شود. فرنتزی در عین حال خاطر نشان کرد که به کارگیری درمان فعال، در واقع در خود روند روان کاوی نهادینه است: به هر حال در سال‌های بعدی، فرنتزی به تجربه انواع متنوع فعالیت در شرایط روان تحلیلی ادامه داد، که بعضی تشویقی و بقیه، بازدارنده بودند. یکی از جالب‌ترین مثال‌های فعالیت‌های او که البته نا موفق بود تلاش برای عرضه خود به عنوان جانشین والد مورد علاقه به بیمارانش بود. این به عنوان روشی برای ترمیم طردها و ضربه‌هایی که ممکن بود بیماران از والدین واقعی خود دیده باشند، در نظر گرفته شده بود (فرنتزی، رنک، 1925).

اتو رنک

نظر رنک در مورد ضربه تولد، اگر چه از نظر زیست شناختی مبهم بود، ولی زمینه کار را برای شناخت بعدی اهمیت غالب رشد شخصیت در سال‌های پیش تناسلی و رابطه مادر- کودک پایه‌ریزی کرد. در ادامه رنک دریافت که موضوع جدایی و تفرد، در واقع مشکل اصلی است، و کار بر روی آن را هسته مرکزی روش روان درمانی خود قرار داد. بنابراین، شگفت آور نخواهد بود اگر بگوییم که او پیش از سایرین بر اهمیت تعیین محدوده زمانی برای فرآیند تحلیلی، به‌منظور دستیابی به تمرکز زودتر درمان بر مشکل جدایی، تاکید نمود. در واقع فروید اولین تحلیل گری بود که فن تعیین محدوده زمانی را به کار بست. او در “نکاتی از شرح حال یک روان نژندی شیرخوارگی” (1918) به فایده مندی آن پی برد، اما هیچ گاه آن را به موضوعی اساسی در رویکرد درمانی بدل نساخت. اما رنک نه تنها در کار درمانی، بلکه در روند سازگاری و بلوغ همه جنبه‌های وجود آدمی، آن را امری محوری دانست. بنابراین، در مرحله ای بسیار از درمان رنکی، عملکرد تحلیلی بر اضطراب و تعارض‌های پیرامون جدایی و خاتمه درمان متمرکز شد. رنک بر عقیده به تحرک واداشتن «اراده» بیمار در روند درمانی تاکید نمود و ادعا کرد که قادر است با این کار مدت درمان را کوتاه کند. اگر می‌بایست واژه «اراده» را با اصطالح امروزی‌تر «انگیزه برای تغییر» جایگزین کنیم، در می‌یافتیم که رنک بر چیزی تاکید داشت که توسط همه نظریه‌پردازان روان درمانی روان پویشی بر آن تاکید شده است، یعنی همان اهمیت غالب انگیزه شدید برای تغییر از طرف بیمار، برای رسیدن به یک نتیجه درمانی مطلوب، ودر عین حال، فراهم آوردن امکان کوتاه کردن روش‌های درمانی. فرنتزی و رنک، در عین حال، بر اهمیت کاربرد تفاسیر انتقال اینجا و حالا در روند درمان تاکید کردند. آنها بدون انکار اهمیت موضوعات گذشته، نسبت به اکثر دیگر نظریه پردازان روان کاوی زمان خود، بر حوادث و واکنش‌های فعلی و بازتاب آنها در موقعیت انتقال تاکید بیشتری داشتند. آنها توصیه کردند که بر تجارب هیجانی بیمار در رابطه انتقال تاکید شود، نه بر اعاده خاطرات و بازساخت‌های عقلانی که مشخصه رویکرد تحلیلی طولانی مدت بودند.

رفرانتس الکساندر

الکساندر سال‌ها در مورد آنچه «ناهمخوانی گیج کننده» بین مدت و شدت درمان روان تحلیلی (از یکسو) ومیزان موفقیت درمانی (از سوی دیگر) می‌نامید، اندیشید. اولین و مهم‌ترین اصلی که توسط الکساندر معرفی شد، انعطاف‌پذیری بود که امروزه پیش پا افتاده به نظر می‌رسد. الکساندر تاکید داشت که در روان درمانی، نظیر همه درمان‌های طبی، پزشک باید روش خود را با نیازهای بیمار انطباق دهد. او گفت، «تنها طبیعت هر فرد می‌تواند تعیین کند که کدام روش برای دستیابی به روندهای درمانی، بهترین انتخاب است. اما شاید شناخته شده‌ترین سهم الکساندر در نظریه روان درمانی، و کاری که به طور انحصاری با نام او همراه است، اصطلاحی است که او این را به صورت تکرار مواجهه بیمار در شرایط مطلوب‌تر، با موقعیت مفهوم تجربه هیجانی‌های هیجانی‌ای که در گذشته نتوانسته بود آنها را مهار کند، تعریف کرد. از نظر الکساندر یکی از مهم‌ترین جنبه‌های فرایند روان درمانی، تفاوت بین موقعیت واقعی تعارض با موقعیت درمانی است. از آنجایی که برخورد درمانگر، با شخص مقتدر در گذشته متفاوت است، او به بیمار فرصت می‌دهد تا در شرایط مطلوب‌تری با آن موقعیت‌های هیجانی که قبال غیر قابل تحمل بودند، بارها مواجه شوند، و به شیوه متفاوت با گذشته با آن‌ها کنار بیاید (الکساندر و فرنچ، 1946). الکساندر تاکید کرد که این تنها از راه تجربه واقعی، در رابطه بیمار با درمانگر قابل انجام است؛ بینش عقلانی به تنهایی کافی نیست. الکساندر معتقد بود که تفاوت بین رابطه با والدین در اواخر کودکی با رابطه بین بیمار و درمانگر در حال حاضر، عنصر درمانی محوری درمان است. واکنش درمانگر به احساسات بیمار در حین درمان، با واکنش‌های والدین در زمان کودکی بیمار، کاملاً متفاوت است. او اعتقاد داشت که تفاوت بین این گرایش‌ها، شالوده تغییراتی است که روان درمانی، یا به طور مشابه در روانکاوی اتفاق می‌افتند. این تفاوت به بیمار اجازه می‌دهد که منبع تعارض‌هایش را بشناسد. مهم‌تر اینکه بیمار از نامناسب بودن تجارب هیجانی خود، آگاه می‌شود؛ فرصت دیگری در اختیار من بیمار قرار می‌گیرد، تا ابراز وجود کند؛ به آن کمک می‌شود تا با موقعیت‌های تغییر یافته سازگاری کند و با شرایط واقعی جدید و کامال متفاوت همساز شود. البته الکساندر معتقد نبود که این تجربه اصلاحی به صورت خودکار اتفاق می‌افتد. بی طرفی، غیر قضاوتی بودن و همدلی درمانگر برای اینکه تجربه هیجانی اصالحی اتفاق بیفتد، کافی نیستند بلکه، درمانگر باید در جهت پیشبرد چنین شرایطی در درمان تلاش کند (الکساندر و فرنچ، 1941). او اذعان کرد که درمانگر باید شرایطی در درمان به وجود بیاورد که به بیمار امکان دهد تا تفاوت بین گرایش فعلی درمانگر و گرایش قبلی والدین در موقعیت‌های مشابه را در انتقال تجربه کند. پژوهش‌های انحصاری الکساندر درباره اختلالات روان-تنی بودکه او را به سمت آزمایش همه انواع مشکلات روانی حاد و خفیف مزمن رهنمود کرد. الکساندر خواستگاه تنگنای هیجانی انسان معاصر را، در تعارض بین نیاز به وابستگی و شوق به خود بسنده و متکی بودن به خود می‌دید. او تعارض بین وابستگی و رقابت را منبع بسیاری از موارد روان نژندی می‌دانست. او تصدیق کرد که برخی از بیماران متحمل تنش‌های زندگی، ممکن است برای بازیابی سازگاری قبلیشان با زندگی، تنها به دلگرمی ملایمی نیاز داشته باشند در حالی که سایرین به پسرفت‌های روان نژندانه متوسل می‌شوند و به رویا پردازی و رفتارهای واپس گرایانه پناه می‌برند (همان منبع).

سیفنیوس

سیفنیوس نشان داده است که نوعی از بیماران از مشکلات محدود ریشه‌دار در عقده ادیپ رنج می‌برند؛ و می‌توان در حداکثر پانزده جلسه تا حد زیادی به آنها کمک کرد. او، این روش را روان درمانی کوتاه مدت برانگیزاننده نامید. رویکرد این روش، کاملاً روان تحلیلی می‌باشد، به طوری که تفسیر را به عنوان ابزار اصلی درمان اضطراب به کار می‌گرفت و از انتقال استفاده وسیعی می‌کنند. سرشت تعارض روان شناختی که زیر بنای مشکلات بیمار است، ادیپی است و باعث بوجود امدن نشانه‌های محدود مرتبط با مشکلات بین فردی می‌شود. معیارهای تحت درمان قرار گرفتن در STAPP به این شرح می‌باشند:

1) یک شکایت اصلی محدود

2) رابطه پربار در اوایل کودکی

3) حسن تفاهم با درمانگر

4) فرهیختگی روان شناختی بالاتر از متوسط

5) انگیزه برای تغییر (سیفنیوس، 1977).

دوانلو

حبیب دوانلو، بنیانگذار درمان روان پویشی کوتاه مدت فشرده در مکتب روانکاوی کلاسیک، به تحصیل در رشته روانپزشکی پرداخت. نوع آوری‌ها و کشفیات دوانلو را می‌توان به صورت زیر خلاصه کرد:

• او اولین کسی بود که به ثبت شنیداری-دیداری و تحلیل نظام مند فرایند درمان پرداخت.
• او از اولین کسانی بود که نقش آسیب وارد شده به پیوندهای دلبستگی اولیه را در پیدایش الگوهای مادام العمر عذاب آور و تشکیل نشانه‌ها شناسایی کرد.

او مجموعه‌ای نظام مند از فنون درمانی انقلابی را برای دستیابی سریع به لایه‌های عمیق ذهن ناخودآگاه، و رسیدن به تغییرات سریع و ماندگار ابداع نمود و بسط داد. درمان روان پویشی کوتاه مدت فشرده Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) مجموعه‌ای از دانش نظری، فرا روان شناختی و فنی است که در جهت غلبه سریع بر مقاومت و آشکار شدن لایه‌های عمیق ناخودآگاه مسئول روان نژندی محوری به کار گرفته می‌شود. به طور خلاصه هدف روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده حل نشانه‌ها و دفاع‌های مشکل‌ساز است. چنین سازو کارهایی برای اجتناب از تجربه احساسات نسبت به سایر افراد مهم زندگی و گذشته بیمار ایجاد می‌شود. تجربه این احساسات، نیاز به اجتناب- از طریق انفصال، حالت تدافعی، و تشکیل نشانه – را برطرف می‌کند. تاثیر درمان روان پویشی کوتاه مدت فشرده در پاره‌ای موارد بسیار شگرف است به طوری که دیوید مالان می‌گوید:”فروید ناخودآگاه را کشف کرد و دوانلو چگونگی بهره گرفتن از آن برای درمان را” (سیگارودی،1398).

دوانلو بیش از 150 بیمار را با این روش درمان کرد و در پیگیری‌هایی که طی پنج سال طول کشید، در هیچ بیماری که در زمان خاتمه درمان شفا یافته بود، عود دیده نشد. در اینجا باید اضافه کنیم که همانطور که او شروع به شناسایی اجزاء موثر روشش می‌کرد، توانست کار کوتاه کردن درمان‌هایش را شروع کند. چند سال بعد درمان‌ها به سمت 10  تا 30 جلسه و در بالاترین حد، 40 جلسه گرایش داشتند؛ حال معمولاً 10 تا 15 جلسه و حداکثر 25 جلسه طول می‌کشد. به علاوه، به علت روش او در به چالش کشیدن دفاع‌ها، این روش حتی در بعضی از مقاوم‌ترین بیماران ما که سال‌ها از نشانه‌ها و مشکلات ناتوان کننده منشی رنج برده‌اند، قابل اجراست.

مثلث تعارض و مثلث شخص

مالان(۱۹۷۹، به نقل از دلاسلوا) نحوه عمل تعارض در روابط را در قالب مثلث تعارض و مثلث شخص نشان داده است. این دو مثلث اهمیتی فوق العاده در الگوی دوانلو دارند. شیوه‌ای که فرد در مقابل احساسات نهفته ای که اضطراب برانگیزند به دفاع از خود بر می‌خیزد، مثل تعارض است. در این مثلث احساسات، اضطراب و دفاع‌ها هریک گوشه‌ای از مثلث را تشکیل می‌دهند. احساسات و تکانه‌ها که در صدد ابراز شدن هستند به سبب غیر اخلاقی بودن یا عدم امکان بروز آنها در دنیای واقعی به خاطر ترس از تنبیه و واکنش دیگران، با اضطراب همخوان می‌شود. این اضطراب در گوشه‌ی دیگری از مثلث، منجر به به کارگیری دفاع‌ها برای مهار آن احساسات می‌شود. از دیدگاه تحولی، آن دسته از حالت‌های عاطفی و احساسی که والدین یا جانشین آنان در کودک تحمل نمی‌کنند، آکنده از اضطراب می‌شوند و منجر به فعالیت سیستم‌های دفاعی می‌گردند (قربانی، ۱۳۸۲). از سویی دیگر، احساسات در خلا به وجود نمی‌آیند، بلکه در ارتباط و تعامل با دیگران شکل می‌گیرند. معمولاً برای برانگیختگی هیجانی یک بافت بین فردی وجود دارد، حتی ممکن است این برانگیختگی هیجانی به صورت خیال‌پردازی باشد (دلاسلوا، ۱۳۸۹/۱۹۹۶). از اینجاست که مفهوم مثلث شخص مطرح می‌شود. مثلث شخص، فعال شدن مثلث تعارض در ارتباط‌های مهم زندگی فرد را نشان می‌دهد. این ارتباطات مهم به سه حوزه تقسیم می‌شوند که هر کدام یکی از اضلاع مثلث شخص را تشکیل می‌دهند: گذشته با روابط مهم فرد با اعضای خانواده خود (پدر و مادر، خواهر وبرادر)، زندگی جاری با گذشته نزدیک فرد (تعامل‌های جاری فرد با همسر، فرزند، همکار، دوست و غیره) و ارتباط فرد با درمانگر در قالب انتقال. بر این اساس تجربه تعارضی فرد می‌تواند (مثلث تعارض) در روابط گذشته، حال و رابطه انتقالی با درمانگر (مثلث شخص) شکل گیرد (قربانی، ۱۳۸۲). در خانواده‌هایی که تهدید و بازداری بیشتری نسبت به احساسات کودک وجود داردنه تنها احساساتی مانند خشم ایجاد می‌شود بلکه این کودکان در ابراز احساسات لطیف و محبت آمیز هم با دشواری رو برو می‌شوند. کاوش دقیق در اضطرابی که در تعامل پویای بین درمانگر و بیمار برانگیخته می‌شود، مطمئن‌ترین راه برای تشخیص این موضع در بیمار است (دلاسلوا، ۱۹۹۶، ترجمه یوسفی،. ۱۳۸۹)

شفقت ورزی به خود

نیروهای پویشی مرضی و روش درمانگری

نظریه روان پویشی بر این اعتقاد است که سرچشمه رنج افراد روان آزرده واکنش‌ها و احساسات سرکوب شده نسبت به گسیختگی در روابط مهم زندگی است. چنین مفروضه‌ای مساله شناسایی نیازهای بنیادی انسانی را که در بافت ارتباطی ارضا می‌شوند به میان می‌آورد. دوانلو (۱۹۹۰) معتقد است که حجم عمده‌ای از نورزها را احساسات متعارض بیمار در درون روابط خانوادگی ناشی می‌شود. چگونه این احساسات متعارض و ترکیبی متحول می‌شوند؟ دوانلو (۱۹۹۰) بر مبنای تجارب بالینی گسترده و یافته‌های حاصل از به کارگیری فنون خود، فرایند شکل‌گیری و تحول اختلال را به صورت زیر مفهوم سازی کرده است:

همانگونه که اغلب نظریه پردازان با گرایش‌های مختلف مطرح کرده اند، یک ظرفیت فطری برای شکل‌دهی صمیمیت و دلبستگی هیجانی به والدین یا جانشینان آنان وجود دارد. دوانلو (۱۹۹۰) نیز معتقد است «تنها ظرفیت پیوندهای هیجانی گرم با والدین فطری است». تلاش‌های کودک برای دلبستگی به طرز گریز ناپذیری ناکام می‌شود. این ناکامی زمینه ساز درد و اندوه درونی می‌شود و خشم واکنشی نسبت به منبع ناکام کننده نیاز به دلبستگی که معمولاً والدین هستند، ایجاد می‌کند. درد و خشم ایجاد شده گاهی به قدری شدید و غیرقابل تحمل است که در اثر آن فرد ناهشیارانه و به شیوه‌های مختلف تصمیم می‌گیرد از نزدیک شد احساسی دیگران به خود بگریزد، زیرا نزدیکی دیگران و روابط صمیمی ممکن است باز همچین دردی را در فرد ایجاد کند. چنین پدیده‌ای منجر به بنا شدن لایه‌های دفاعی جهت حفاظت سیستم درون روانی می‌گردد. این لایه دفاعی حفاظتی، هر دو منبع درونی و بیرونی درد واقعی و یا پیش بینی احتمال بروز آن را دفع می‌کند. دوانلو (۱۹۹۰) این امر را دفاع بر ضد نزدیکی هیجانی می‌نامد. این لایه حفاظتی در بیماران در قالب یک دیوار نامرئی برای پیشگیری از ارتباطات صمیمی و رضایت بخش انسانی متجلی می‌شود. چنین بیمارانی که شخصیت یا خوی مرضی دارند، اغلب نسبت به هرنوع درمان مقاومت نشان می‌دهند (قربانی، ۱۳۸۲). روان درمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت مجموعه از فنون برای دمانگری مشکلات بر اساس الگوی یاد شده است. در این روش روشن سازی دفاع‌ها و به دنبال آن فشار به تجربه احساسات و چالش با موانع دفاعی بیمار باید از ابتدای فرایند درمان آغاز شود. به کارگیری این فتون به جنبش احساسات شدید و ترکیبی در انتقال (رابطه بیمار – درمانگر) منجر می‌شود و لایه‌های دفاعی تنیده در خوی بیمار بر ضد این احساسات را فعال می‌سازد. این موقعیت تعارضی، تعارض‌های مشابه بیمار در گذشته را بیدار می‌کند. به کارگیری صحیح این فنون مکرار نشان داده است که اگر سیستم دفاعی بیمار شکسته شود و احساسات بیمار در انتقال به طور مستقیم لمس و ابراز شود، تجارب و آسیب‌های پدید آورنده ناهشیار گشوده می‌شوند. بر اساس مبادی نظری این فن، هنگامی که بیمار با آنچه که قبلاً از آن می‌گریخته است هشیارانه رو به رو می‌شود، دیگر به دفاع‌هایی تکیه نخواهد کرد که ماهیتی واپس رونده و خود شکست جویانه دارند. در این شرایط «من» خودمختاری خود را به دست می‌آورد و بیمار قادر می‌شود در بالاترین سطح از توانایی‌های خود زندگی کند (قربانی، ۱۳۸۲).

مقاومت در برابر پیمان درمانی

نقش اصلی احساسات متعارض در ایجاد روان رنجوری موجب می‌شود که بیماران با نوعی دوسوگرایی عاطفی وارد جلسه درمان شوند. بیماران مایلند برای درک ریشه مشکلاتشان و رهایی از رنج درونی از درمانگر کمک بگیرند. این بخش از تمایل بیمار به درمان، درمانگر را یاری می‌کند تا پیمان درمانی را تشکیل دهد. در همین حال بخشی دیگر از بیمار به مخالفت با درمانگر می‌پردازد. این بخش از بیمار به طفره رفتن، پنهان سازی و اجتناب از درد و اندوه ناشی از فرایند درمان تمایل دارد. دوانلو (۱۹۸۷) دریافت که این دو متغیر یعنی پیمان درمانی و مقاومت در جهت مخالف یکدیگر عمل می‌کنند. وظیفه درمانگر این است که درون بیمار را از مقاومت به سوی پیمان درمانی سوق دهد. چگونگی انجام چنین مداخله‌ای معمای اصلی تمام روان تحلیل گران است (دلاسلوا، ۱۹۹۶، ترجمه یوسفی، ۱۳۸۹). در این روش درمانگری، تجربه واقعی احساسات خود با تمامی مولفه‌های شاختی، جسمانی و حرکتی آن عامل اصلی بهبود بیمار است. آگاهی از افکار و احساسات خود در اشکال متفاوت درمانگری صور و سطوح مختلف تاکید شده است، اما درمانگری‌های روان پویشی پیشگام تاکید بر نقش خود شناسی در رهایی از نشانه‌های اختلال و تغییرات ساختاری بوده‌اند و آن را عمده‌ترین عامل در نظر گرفته‌اند. از این روی دوانلو (۱۹۹۰) لمس احساسات واقعی را در سریع‌ترین زمان ممکن و در بیشترین حدی که بیمار تحمل آن را دارد هدف درمان در نظر می‌گیرد، اما این امر تنها از طریق غلبه بر مقاومت ممکن است. بر اساس این روش درمانگر باید موضع غیرفعال خود رادربرابر بیمار رها و جلسه را مدیریت کند. در این وضعیت، درمانگر به طرز فعالی تعارض بیمار را در کانون قرار می‌دهد و تعارض درون روانی بین مقاومت و پیمان درمانی در درون بیمار ایجاد می‌کند و ازطریق زنجیره ای از فشار و چالش مقاومت بیمار را می‌شکند. برخلاف روش سنتی که در آن مقاومت یک مانع قلمداد می‌شود، در این روش افزایش مقاومت نشانه نزدیک شدن درمانگر به هسته تعارض دردناک و مشکل بیمار است (قربانی، ۱۳۸۲). این روش درمانگری مانند یک جنگ نامتعارف است. اهداف این جنگ عبارتند از: شناسایی تمامی دفاع‌هایی که در لحظه لحظه فرایند درمانگری فعال می‌شوند، خنثی کردن آنها از طریق روشن کردن و چالش و در عین حال فشار به بیمار برای لمس واقعی احساسات خود. در این روش درمانگر حالتی خنثی ندارد، بلکه همواره صداقت و گشودگی عمیق را، حتی اگر بسیار دردناک باشد، در لحظه لحظه فرایند درمانگری از بیمار طلب می‌کند. اتخاذ چنین موضعی در روان درمانگری، آن را از سطح روان درمانگری سنتی که گپی طولانی، غیر مستقیم و سازمان نایافته است فراتر می‌برد. بیمار متوجه می‌شود که درمانگر قصد دارد با سرعت هرچه تمام‌تر به عمیق‌ترین افکار و احساسات وی نزدیک شود، به حدی که تا بحال هیچس تا این حد به دنیای خصوصی وی نزدیک نشده است. اسن حرکت درمانگر احساسات و نیروهای مثبتی را در بیمار زنده می‌کند و آن همان پیمان درمانی است. به جنبش در آمدن چنین احساسات شدید و متعارض، بحران درون روانی بین نیروهای مثبت و منفی ایجاد می‌کند. تجربه این احساسات در انتقال در نهایت به بازگشایی ناهشیار منجر می‌شود (قربانی، ۱۳۸۲).